УЗ-мониторинг двойни: сроки, TTTS, sFGR и TAPS по ISUOG 2025
Ключевой принцип: сначала хориальность
Обновленные рекомендации ISUOG 2025 по роли ультразвука при двойне строят весь график наблюдения от хориальности и амниальности. Их следует определить как можно раньше, предпочтительно в 11–13+6 недель, используя число плацентарных масс, толщину межамниотической мембраны, lambda- и T-признаки, число желточных мешков и пол плодов. Если хориальность неясна, беременность следует вести как монохориальную до экспертного пересмотра.
На первом исследовании нужно зафиксировать маркировку плодов: расположение, отношение к плаценте, сторона матки, пол при возможности. Эта номенклатура должна сохраняться во всех протоколах, иначе сравнение биометрии и допплерометрии теряет клиническую надежность.
Базовый график УЗИ при двойне
| Тип двойни | Минимальный график по ISUOG 2025 | Что обязательно оценивать |
|---|---|---|
| Дихориальная диамниотическая | 11–13+6 недель; анатомическое исследование около 20 недель; затем каждые 4 недели, обычно с 24 недель | Рост каждого плода, EFW-дискордантность, амниотическая жидкость, допплер по показаниям |
| Монохориальная диамниотическая | 11–13+6 недель; далее каждые 2 недели с 16 недель до родоразрешения | DVP в каждом мешке, мочевой пузырь каждого плода, признаки TTTS, TAPS и sFGR, допплер |
| Монохориальная моноамниотическая | Экспертное наблюдение; серийное УЗИ с 16 недель, обычно каждые 2 недели | Жизнеспособность обоих плодов, рост, допплер, пороки, переплетение пуповин; последнее само по себе не является достаточным предиктором гибели |
При монохориальной беременности интервал 2 недели выбран для раннего выявления TTTS и других межплодовых гемодинамических осложнений. Увеличение интервала повышает риск пропустить переход от нормальной картины к клинически значимому синдрому.
Что должно быть в каждом протоколе
В протоколе указывают хориальность, амниальность, маркировку плодов, сердцебиение, предлежание, биометрию каждого плода, расчетную массу тела, процентиль или centile-оценку, дискордантность EFW, максимальный вертикальный карман жидкости в каждом амниотическом мешке и состояние мочевого пузыря. Для монохориальной двойни добавляют допплерометрию: артерия пуповины, средняя мозговая артерия с MCA-PSV, венозный проток по клинической ситуации.
Дискордантность EFW рассчитывают как разницу между большей и меньшей расчетной массой, деленную на большую массу, в процентах. Порог ≥25% используется как клинически значимый маркер риска, в том числе в диагностике селективной задержки роста.
TTTS: ультразвуковая диагностика
Фето-фетальный трансфузионный синдром возникает только при монохориальной беременности. УЗ-диагноз основан на сочетании олигогидрамниона у предполагаемого донора и многоводия у реципиента: DVP <2 см у донора и DVP ≥8 см до 20 недель или ≥10 см после 20 недель у реципиента. Важны также малый или невидимый мочевой пузырь донора, переполнение мочевого пузыря реципиента, кардиомегалия, клапанная регургитация, водянка и патологический допплер.
| Стадия Quintero | УЗ-критерий |
|---|---|
| I | Олигогидрамнион/многоводие; мочевой пузырь донора визуализируется |
| II | Мочевой пузырь донора не визуализируется |
| III | Критические допплеровские нарушения у одного или обоих плодов |
| IV | Водянка одного или обоих плодов |
| V | Внутриутробная гибель одного или обоих плодов |
При подозрении на TTTS беременность должна быть направлена в центр фетальной медицины. Для стадий II–IV в сроках 16–26 недель стандартом является фетоскопическая лазерная коагуляция плацентарных анастомозов; при I стадии тактика зависит от срока, выраженности признаков, шейки матки и доступности экспертного наблюдения.
sFGR: критерии и типы
Селективная задержка роста плода при двойне — не просто «малый плод». По ISUOG важны размер меньшего плода, процентиль EFW, окружность живота, допплер артерии пуповины и дискордантность массы. Практически значимый порог дискордантности — ≥25%.
| Тип sFGR при монохориальной двойне | Допплер в артерии пуповины меньшего плода | Клинический смысл |
|---|---|---|
| Тип I | Положительный конечнодиастолический кровоток | Наиболее стабильный вариант; требуется серийное наблюдение |
| Тип II | Постоянно отсутствующий или реверсный конечнодиастолический кровоток | Высокий риск ухудшения и преждевременного родоразрешения |
| Тип III | Интермиттирующий отсутствующий или реверсный конечнодиастолический кровоток | Непредсказуемое течение из-за крупных артерио-артериальных анастомозов |
При sFGR оценивают не только меньшего плода, но и риск для нормального близнеца, особенно при монохориальности. В протоколах нужно отдельно фиксировать MCA-PSV, венозный проток и динамику амниотической жидкости, поскольку sFGR может сочетаться с TTTS или TAPS.
TAPS: когда измерять MCA-PSV
Последовательность анемия–полицитемия у близнецов может развиться спонтанно или после лазерного лечения TTTS. Скрининг основан на пиковой систолической скорости в средней мозговой артерии. Классический антенатальный критерий: MCA-PSV >1,5 MoM у анемичного донора и MCA-PSV <1,0 MoM у полицитемичного реципиента. В обновленных подходах также учитывают межплодовую разницу MCA-PSV, особенно при пограничных абсолютных значениях.
| Стадия TAPS | УЗ-признак |
|---|---|
| 1 | Донор MCA-PSV >1,5 MoM, реципиент MCA-PSV <1,0 MoM, без признаков сердечной декомпенсации |
| 2 | Более выраженное расхождение MCA-PSV: донор >1,7 MoM, реципиент <0,8 MoM |
| 3 | Стадия 1 или 2 плюс критические допплеровские нарушения |
| 4 | Водянка плода-донора |
| 5 | Гибель одного или обоих плодов |
MCA-PSV следует измерять технически строго: угол инсонации близок к 0°, участок проксимальной трети MCA, без давления датчиком и без активных движений плода. Ошибка техники легко создает ложный диагноз TAPS.
TRAP и единичная гибель плода
При последовательности обратной артериальной перфузии выявляют акардиального близнеца и плод-«насос». УЗИ определяет кровоток в пуповине акардиального плода, рост массы акардиального компонента, признаки перегрузки сердца плода-насоса, многоводие и допплеровские нарушения. Такие беременности требуют направления в специализированный центр.
Единичная внутриутробная гибель при монохориальной двойне опаснее, чем при дихориальной, из-за общих сосудистых анастомозов и риска острой трансфузии у выжившего плода. После подтверждения диагноза оценивают жизнеспособность второго плода, допплер, признаки анемии по MCA-PSV и далее выполняют нейросонографию и/или МРТ по сроку и доступности.
Практический алгоритм для кабинета УЗИ
- В 11–13+6 недель установить хориальность, амниальность, срок и постоянную маркировку плодов.
- Для дихориальной двойни планировать анатомическое исследование около 20 недель и контроль роста каждые 4 недели с 24 недель.
- Для монохориальной двойни назначать УЗИ каждые 2 недели с 16 недель.
- На каждом визите при монохориальности документировать DVP, мочевые пузыри, EFW-дискордантность, артерию пуповины и MCA-PSV.
- При DVP <2 см у одного плода и DVP ≥8/≥10 см у другого — стадировать TTTS и срочно направлять в фетальный центр.
- При EFW-дискордантности ≥25% или малом плоде — исключать sFGR и классифицировать тип по кровотоку в артерии пуповины меньшего плода.
Частые вопросы
Как часто делать УЗИ при неосложненной монохориальной диамниотической двойне?
Каждые 2 недели с 16 недель до родоразрешения. Цель — раннее выявление TTTS, TAPS и селективной задержки роста.
Какие УЗ-критерии TTTS использовать?
Олигогидрамнион у донора с DVP <2 см и многоводие у реципиента: DVP ≥8 см до 20 недель или ≥10 см после 20 недель. Далее синдром стадируют по Quintero I–V.
Какой порог дискордантности массы считается значимым при двойне?
Порог EFW-дискордантности ≥25% является клинически значимым и используется при оценке риска, включая диагностику sFGR.