Егіздердегі селективті ЖРП: допплер түрлері және УДЗ-мониторинг
Клиникалық мәні
Егіздердегі селективті ұрықтың өсуінің тежелуі — бұл жай ғана «кіші ұрық» емес, бір егіздің кіші өлшемі мен ұрықаралық дискорданттылықтың үйлесімі, бұл антенатальды өлім, неврологиялық зақымдану және ятрогендік шала туылу қаупін өзгертеді. Жаңартылған ISUOG 2025 егіздердегі ультрадыбыстық зерттеу бойынша нұсқауларында хориалдылықты ерте анықтауға, тұрақты биометрияға және допплерлік стратификацияға, әсіресе монохориальды егіздерде, ерекше назар аударылады.
Практикалық тұрғыдан екі міндетті ажырату маңызды: дискордантты өсуін диагностикалау және гемодинамикалық түрін анықтау. Дихориальды егіздерде тактика бір ұрықты ЖРП-ны екінші ұрық пен мерзімді ескере отырып жүргізуге жақын. Монохориальды егіздерде болжам плацентарлық анастомоздарға көбірек тәуелді, сондықтан кішірек ұрықтың кіндік артериясы бойынша классификацияның өз алдына мәні бар.
Массаның дискорданттылығын есептеу
Ұрықтардың есептелген массасының дискорданттылығын үлкен ұрықтың массасынан есептейді:
Дискорданттылық, % = (үлкен ұрықтың EFW − кіші ұрықтың EFW) / үлкен ұрықтың EFW × 100.
EFW — стандартты биометрия бойынша ұрықтың есептелген массасы. ISUOG нұсқауларында ≥25% шегі клиникалық маңызды дискорданттылық ретінде қолданылады, ол тереңдетілген бағалауды және, әдетте, ұрық медицинасы орталығына бағыттауды талап етеді. Массаның оқшауланған айырмашылығы процентильдерді, іштің айналымын және допплерді бағалаусыз тәуекелді толық стратификациялау үшін жеткіліксіз.
ISUOG ұсынған диагностикалық критерийлер
ISUOG 2025 консенсус тәсілін ұсынады: селективті ЖРП бір ұрықтың өте кіші есептелген массасы немесе бірнеше критерийлердің үйлесімі кезінде диагноз қойылуы мүмкін. Клиникалық протоколда бұл аурудың ерте түрін жіберіп алмау үшін чек-лист ретінде қолдануға ыңғайлы.
| Критерий | Шек | Түсініктеме |
|---|---|---|
| Бір ұрықтың есептелген массасы | <3-процентиль | Бір ұрықтың айқын кіші болуының жеткілікті критерийі |
| Бір ұрықтың есептелген массасы | <10-процентиль | Критерийлердің бірі ретінде |
| Бір ұрықтың іш айналымы | <10-процентиль | Критерийлердің бірі ретінде |
| Есептелген массаның дискорданттылығы | ≥25% | Клиникалық маңызды ұрықаралық айырмашылық |
| Кішірек ұрықтың кіндік артериясының PI | >95-процентиль | Плацентарлық қарсылықтың допплерлік критерийі |
Монохориальды егіздердегі селективті ЖРП түрлері
Классификация негізінен монохориальды диамниотикалық егіздерге қолданылады және кішірек ұрықтың кіндік артериясындағы соңғы диастолалық қан ағымының сипатына негізделген. Ол плацентарлық қарсылықты ғана емес, сонымен қатар ұрықаралық тамырлық анастомоздардың әсерін де көрсетеді.
| Түр | Кішірек ұрықтың кіндік артериясының допплері | Клиникалық мәні |
|---|---|---|
| I тип | Оң соңғы диастолалық қан ағымы | Тұрақтырақ нұсқа; өсу мен допплердің динамикалық бақылауы қажет |
| II тип | Тұрақты нөлдік немесе кері соңғы диастолалық қан ағымы | Жоғары плацентарлық қарсылық; сарапшы орталықта басқару қажет |
| III тип | Интермиттирующий нөлдік немесе кері соңғы диастолалық қан ағымы | Анастомоздармен байланысты тұрақсыз гемодинамика; тәуекел тек ағымдағы биометриямен анықталмайды |
УДЗ-протоколға не қосу керек
Селективті ЖРП күдіктенген кезде минималды протокол құрылымдалған болуы керек. Қорытындыда хориалдылық пен амниалдылықты, әр ұрықтың орналасуын, биометрияны есептелген массамен, процентильдермен, іш айналымымен, әр ұрықтың амниотикалық сұйықтық мөлшерімен, EFW дискорданттылығын пайызбен және допплерлік көрсеткіштерді көрсету керек.
Допплер үшін негізгі болып кіндік артериясы, ортаңғы ми артериясы және веноздық проток табылады. Монохориальды егіздерде кішірек ұрықтың кіндік артериясындағы қан ағымының сипаты міндетті түрде I, II немесе III тип ретінде қалыптастырылады, егер селективті ЖРП критерийлері орындалса.
Егіздерді бақылаудың негізгі кестесі
ISUOG бойынша жоспарлы УДЗ-бақылаудың жиілігі хориалдылыққа байланысты. Бұл принципті: барлық егіздер үшін бірдей интервал монохориальды жүктіліктің асқынуларын кеш диагностикалауға әкеледі.
| Егіз түрі | Сериялық УДЗ-бақылаудың басталуы | Асқынусыз ағымдағы интервал |
|---|---|---|
| Дихориальды егіздер | 20 аптадан бастап | Әр 4 апта сайын |
| Монохориальды егіздер | 16 аптадан бастап | Әр 2 апта сайын |
Әрбір сериялық зерттеуде өсу, амниотикалық сұйықтық және осы хориалдылыққа тән асқынулардың белгілері бағаланады. Монохориальды егіздер үшін мұндай жиілік тек ЖРП үшін ғана емес, сонымен қатар фето-фетальды трансфузиялық синдромды және анемия-полицитемияны уақытында анықтау үшін қажет.
Селективті ЖРП күдіктенген кезде мониторинг
≥25% дискорданттылық, бір ұрықтың кіші массасы немесе кішірек ұрықтың кіндік артериясының патологиялық PI кезінде жүктілік рутинді скрининг режимінен асқынған егіздерді бақылау режиміне ауыстырылуы керек. Монохориальды селективті ЖРП үшін ISUOG кіндік артериясының, ортаңғы ми артериясының және веноздық протоктың допплерлік бағалауын аптасына кемінде бір рет, ал биометрияны әр 2 апта сайын көрсетеді.
Дихориальды егіздерде селективті ЖРП бір ұрықтағы плацентарлық жеткіліксіздік логикасы бойынша жүргізіледі: сериялық биометрия, EFW және іш айналымының динамикасы, кіндік артериясының, ортаңғы ми артериясының және веноздық протоктың допплері клиникалық жағдайға байланысты. Бақылау жиілігі ЖРП ауырлығына, мерзіміне және допплерлік өзгерістерге байланысты анықталады, бірақ айқын дискорданттылық кезінде сарапшы орталыққа бағыттауды алмастырмауы керек.
Допплерді интерпретациялау: жиі қателіктер
- Хориалдылықты көрсетпеу. Хориалдылықсыз селективті ЖРП типизациясы мағынасын жоғалтады: I–III типтер монохориальды егіздерге қатысты.
- Кіші ұрықтан айырмашылықты есептеу. ISUOG үлкен ұрықтың массасынан есептеуді қолданады; әйтпесе дискорданттылық пайызы жоғары болады.
- Тек бір кіндік артериясымен шектелу. Асқынған егіздерде MCA және веноздық проток қажет, әсіресе тактика туралы шешім қабылдамас бұрын.
- Тұрақты және интермиттирующий AREDF-ті ажыратпау. II тип және III тип әртүрлі механизмге және әртүрлі клиникалық интерпретацияға ие.
Қорытындыны қалыптастыру
Оптималды формулировка қайталанатын болуы керек: «Монохориальды диамниотикалық егіздер. Ұрық A: EFW … процентиль. Ұрық B: EFW … процентиль. EFW дискорданттылығы …%. Кіші ұрықта: кіндік артериясындағы қан ағымы …; MCA …; веноздық проток …. УДЗ-көрініс селективті ЖРП-ға сәйкес келеді, тип …». Дихориальды егіздер үшін I–III типтер көрсетілмейді, ал ЖРП критерийлері мен допплерлік ауырлық сипатталады.
Мұндай формат маршрутизацияны жеңілдетеді: ≥25% дискорданттылық, кіндік артериясының патологиялық PI немесе нөлдік/кері соңғы диастолалық қан ағымы кезінде жүктілік ұрық медицинасы жағдайында талқылануы керек, мұнда сарапшы допплер, динамикалық бақылау және босану мерзімін таңдау қолжетімді.
Жиі қойылатын сұрақтар
I–III типтерді дихориальды егіздерде қолдануға бола ма?
Жоқ. I–III типтер бойынша классификация монохориальды егіздердегі кішірек ұрықтың кіндік артериясының допплеріне негізделген және жалпы плацентаның және тамырлық анастомоздардың әсерін көрсетеді.
Массаның дискорданттылығының қандай шегін маңызды деп санауға болады?
ISUOG 2025 нұсқауларында тереңдетілген бағалау үшін клиникалық маңызды шек ≥25% болып табылады. Есептеу үлкен ұрықтың массасынан орындалады.
Монохориальды селективті ЖРП кезінде УДЗ-ны қаншалықты жиі орындау керек?
Кіндік артериясының, ортаңғы ми артериясының және веноздық протоктың допплері — аптасына кемінде бір рет; биометрия — әр 2 апта сайын.