Селективная ЗРП при двойне: типы допплера и УЗ-мониторинг

Клиническая суть

Селективная задержка роста плода при двойне — это не просто «малый плод», а сочетание малого размера одного близнеца и межплодовой дискордантности, которое меняет риск антенатальной гибели, неврологического повреждения и ятрогенной недоношенности. В обновленных рекомендациях ISUOG 2025 по ультразвуку при двойне акцент сделан на раннем определении хориальности, регулярной биометрии и допплеровской стратификации, особенно при монохориальной двойне.

Практически важно разделять две задачи: диагностировать дискордантный рост и определить гемодинамический тип. У дихориальной двойни тактика ближе к ведению одноплодной ЗРП с учетом второго плода и срока. У монохориальной двойни прогноз сильнее зависит от плацентарных анастомозов, поэтому классификация по артерии пуповины меньшего плода имеет самостоятельное значение.

Расчет дискордантности массы

Дискордантность расчетной массы плодов считают от массы более крупного плода:

Дискордантность, % = (EFW большего плода − EFW меньшего плода) / EFW большего плода × 100.

EFW — расчетная масса плода по стандартной биометрии. Порог ≥25% в рекомендациях ISUOG используется как клинически значимая дискордантность, требующая углубленной оценки и, как правило, направления в центр фетальной медицины. Изолированное отличие массы без оценки процентилей, окружности живота и допплера недостаточно для полноценной стратификации риска.

Диагностические критерии, приведенные ISUOG

ISUOG 2025 приводит консенсусный подход: селективная ЗРП может быть диагностирована при крайне малой расчетной массе одного плода или при сочетании нескольких критериев. В клиническом протоколе это удобно использовать как чек-лист, чтобы не пропустить раннюю форму заболевания.

Типы селективной ЗРП при монохориальной двойне

Классификация применяется прежде всего для монохориальной диамниотической двойни и основана на характере конечнодиастолического кровотока в артерии пуповины меньшего плода. Она отражает не только плацентарное сопротивление, но и влияние межплодовых сосудистых анастомозов.

Что включать в УЗ-протокол

Минимальный протокол при подозрении на селективную ЗРП должен быть структурирован. В заключении следует указать хориальность и амниальность, положение каждого плода, биометрию с расчетной массой, процентили, окружность живота, количество околоплодных вод у каждого плода, дискордантность EFW в процентах и допплеровские показатели.

Для допплера ключевыми являются артерия пуповины, средняя мозговая артерия и венозный проток. У монохориальной двойни характер кровотока в артерии пуповины меньшего плода обязательно формулируют как тип I, II или III, если критерии селективной ЗРП выполнены.

Базовый график наблюдения двойни

По ISUOG частота планового УЗ-наблюдения зависит от хориальности. Это принципиально: одинаковый интервал для всех двоен приводит к поздней диагностике осложнений монохориальной беременности.

На каждом серийном исследовании оценивают рост, околоплодные воды и признаки осложнений, характерных для данной хориальности. Для монохориальной двойни такая частота нужна не только для ЗРП, но и для своевременного выявления фето-фетального трансфузионного синдрома и анемии-полицитемии.

Мониторинг при подозрении на селективную ЗРП

При дискордантности ≥25%, малой массе одного плода или патологическом PI артерии пуповины меньшего плода беременность должна быть переведена из режима рутинного скрининга в режим наблюдения осложненной двойни. Для монохориальной селективной ЗРП ISUOG указывает допплеровскую оценку артерии пуповины, средней мозговой артерии и венозного протока не реже еженедельно, а биометрию — каждые 2 недели.

При дихориальной двойне селективная ЗРП ведется по логике плацентарной недостаточности у одного плода: серийная биометрия, динамика EFW и окружности живота, допплер артерии пуповины, средней мозговой артерии и венозного протока по клинической ситуации. Частота контроля определяется тяжестью ЗРП, сроком и допплеровскими изменениями, но не должна подменять направление в экспертный центр при выраженной дискордантности.

Интерпретация допплера: частые ошибки

• Не указывать хориальность. Без хориальности типизация селективной ЗРП теряет смысл: типы I–III относятся к монохориальной двойне.
• Считать разницу от меньшего плода. ISUOG использует расчет от массы большего плода; иначе процент дискордантности будет завышен.
• Ограничиваться одной артерией пуповины. При осложненной двойне нужны MCA и венозный проток, особенно перед решением о тактике.
• Не отличать постоянный и интермиттирующий AREDF. Тип II и тип III имеют разный механизм и разную клиническую интерпретацию.

Формулировка заключения

Оптимальная формулировка должна быть воспроизводимой: «Монохориальная диамниотическая двойня. Плод A: EFW … процентиль. Плод B: EFW … процентиль. Дискордантность EFW …%. У меньшего плода: кровоток в артерии пуповины …; MCA …; венозный проток …. УЗ-картина соответствует селективной ЗРП, тип …». Для дихориальной двойни тип I–III не указывают, а описывают критерии ЗРП и допплеровскую тяжесть.

Такой формат облегчает маршрутизацию: при ≥25% дискордантности, патологическом PI артерии пуповины или нулевом/реверсном конечнодиастолическом кровотоке беременность должна обсуждаться в условиях фетальной медицины, где доступны экспертный допплер, динамическое наблюдение и выбор срока родоразрешения.