Қысқа жатыр мойны және мерзімінен бұрын босану: SMFM 2024 тактикасы

Клиникалық контекст

2024 жылы Society for Maternal-Fetal Medicine өздігінен мерзімінен бұрын босану тарихы жоқ жүкті әйелдерде қысқа жатыр мойнын басқару бойынша Consult Series #70 жариялады. Құжат скрининг кезінде немесе қосымша цервикометрияда 25 мм немесе одан аз жатыр мойны анықталған, бір ұрықты жүктілік, шағымдар жоқ, анамнезінде мерзімінен бұрын босану болмаған жиі кездесетін жағдай үшін маңызды.

SMFM негізгі логикасы: диагноз тек дұрыс орындалған трансвагиналды цервикометрия бойынша қойылады; диагноз үшін шекті мән — ≤25 мм; белсенді дәрілік профилактика ең негізделгені ≤20 мм болғанда 24 аптаға дейін. Қосымша көрсеткіштерсіз механикалық араласулар қысқа жатыр мойнына автоматты жауап болмауы керек.

Кімге қолдануға болады

Ұсыныстар бір ұрықты жүктілігі бар, анамнезінде өздігінен мерзімінен бұрын босану болмаған және екінші триместрде симптомсыз жатыр мойнының қысқаруы бар пациенттерге қатысты. Бұл принципті: анамнезінде мерзімінен бұрын босану, клиникалық толғақтар, ұрық қабықтарының мерзімінен бұрын жарылуы немесе айқын ашылуы бар пациенттерге тактика өзгеше болуы мүмкін және бұл алгоритмнен механикалық түрде көшірілмеуі керек.

Шешім қабылдамас бұрын үш шартты растау керек: жүктілік бір ұрықты; өлшеу трансвагиналды және стандартталған түрде орындалған; пациентте мерзімінен бұрын босанудың клиникалық көрінісі жоқ. Егер кем дегенде бір шарт орындалмаса, алдымен диагноз және клиникалық сценарий нақтыланады.

Диагностика: тек трансвагиналды цервикометрия

SMFM терапиялық шешімдер қабылдау үшін қолданылатын жатыр мойнының ұзындығын өлшеудің барлығын трансвагиналды және стандартталған әдіспен орындауды ұсынады. Трансабдоминалды бағалау ультрадыбыстық зерттеудің бағдарлық бөлігі ретінде пайдалы болуы мүмкін, бірақ егер нәтиже прогестерон тағайындауға, серкляж немесе пессарий талқылауына әсер етсе, ол трансвагиналды өлшеуді алмастырмауы керек.

Бұл топтағы қысқа жатыр мойнының диагностикалық шегі — екінші триместрде ≤25 мм. Осылайша, 25 мм мәні осы консенсус мақсаттары үшін «шекаралық қалыпты» болып табылмайды: ол қысқа жатыр мойнының анықтамасына кіреді. Сонымен қатар, прогестеронды сенімді тағайындау үшін терапиялық шек төменірек — ≤20 мм.

Шекті мәндер және шешімдер

Вагиналды прогестерон

SMFM Consult Series #70 бойынша, вагиналды прогестерон симптомсыз пациенттерге бір ұрықты жүктілікпен және трансвагиналды жатыр мойнының ұзындығы ≤20 мм болғанда, егер диагноз 24 аптаға дейін қойылса, ұсынылады. Тағайындау мақсаты — мерзімінен бұрын босану қаупін төмендету.

Жатыр мойнының ұзындығы 21–25 мм болғанда SMFM автоматты тағайындауды емес, пациентпен талқылауды ұсынады. Дәрігер үшін бұл: 22, 23, 24 немесе 25 мм нәтижесі еленбейді, бірақ прогестерон туралы шешім жеке қабылданады. Талқылауға жүктілік мерзімі, өлшеу сенімділігі, қосымша қауіп факторлары және пациенттің терапияға дайын болуы кіреді.

SMFM 17-альфа-гидроксипрогестерон капроатын қысқа жатыр мойнын емдеу үшін тағайындамау керектігін бөлек көрсетеді. Яғни, осы сценарийде қысқа жатыр мойны туралы сөз болғанда, вагиналды прогестерон туралы айтылады, оны инъекциялық 17-OHPC формасымен алмастыру емес.

Серкляж: қашан қажет емес

Құжаттың практикалық акценттерінің бірі — негізсіз серкляжды шектеу. Анамнезінде өздігінен мерзімінен бұрын босану болмаған, сонографиялық жатыр мойнының ұзындығы 10–25 мм және жатыр мойнының ашылуы болмаған пациенттерде SMFM серкляж жасамауды ұсынады. Бұл ультрадыбыстық қысқару жалғыз негіз болған жағдайға қатысты.

Мұндай тәсіл дәлелденген пайдасы жоқ инвазивті процедурадан аулақ болуға көмектеседі. Егер тексеру кезінде ашылу анықталса, клиникалық сценарий басқа: шешім симптомсыз сонографиялық қысқа жатыр мойны үшін кесте бойынша қабылданбауы керек.

Пессарий

SMFM бір ұрықты жүктілігі бар пациенттерде қысқа жатыр мойны болғанда мерзімінен бұрын босанудың алдын алу үшін цервикалды пессарий орнатуды ұсынбайды. Практикалық қорытынды тікелей: пессарий ≤20 мм жатыр мойны болғанда вагиналды прогестеронға балама емес және 21–25 мм болғанда тактиканы стандартты «күшейту» емес.

Егер пессарий жергілікті зерттеу протоколының немесе жеке шешімнің бөлігі ретінде қарастырылса, бұл SMFM-нің рутинді дәлелді ұсынысынан бөлек болуы керек. Қалыпты клиникалық тәжірибеде қысқа жатыр мойнының өзі пессарийге көрсеткіш болып табылмайды.

Егіздер және көп ұрықты жүктілік

Егіздер үшін SMFM қысқа жатыр мойнын емдеу үшін клиникалық зерттеуден тыс прогестерон, пессарий немесе серкляжды рутинді қолданбауды бөлек ұсынады. Сондықтан бір ұрықты жүктілікке арналған алгоритмді көп ұрықты жүктілікке автоматты түрде көшіруге болмайды. Егер егіздерде қысқа жатыр мойны анықталса, бұл бір ұрықты жүктілікке және ≤20 мм жатыр мойнына ұсынылған вагиналды прогестеронды тағайындау керек дегенді білдірмейді.

SMFM ұсыныстарының сыныптары

УДЗ қорытындысы және кеңес беру үшін практикалық алгоритм

1. Жатыр мойнының ұзындығы трансвагиналды өлшенгенін тіркеу; миллиметрмен сандық мәнді көрсету.
2. Егер ұзындығы ≤25 мм болса, бұл SMFM 2024 бойынша осы клиникалық топ үшін қысқа жатыр мойнына сәйкес келетінін белгілеу.
3. ≤20 мм 24 аптаға дейін болғанда вагиналды прогестеронды клиникалық қарастыруды ұсыну.
4. 21–25 мм 24 аптаға дейін болғанда прогестерон жеке талқылануы мүмкін екенін көрсету.
5. 10–25 мм ұзындыққа байланысты серкляж ұсынбау, егер жатыр мойны ашылмаса.
6. Бір ұрықты жүктілік кезінде мерзімінен бұрын босанудың стандартты профилактикасы ретінде пессарий ұсынбау.

УДЗ протоколындағы оңтайлы тұжырымдама өлшеу фактісі мен емдеу шешімін бөлуі керек. Мысалы: «Жатыр мойнының трансвагиналды ұзындығы 20 мм; SMFM 2024 бойынша қысқа жатыр мойнына сәйкес келеді; бір ұрықты жүктілік кезінде анамнезінде өздігінен мерзімінен бұрын босану болмаған жағдайда 24 аптаға дейін вагиналды прогестеронды қарастыру ұсынылады». Мұндай жазба акушер-гинекологқа нәтижені ағымдағы консенсуспен тез салыстыруға көмектеседі.