Короткая шейка матки без преждевременных родов: тактика SMFM 2024

Клинический контекст

В 2024 году Society for Maternal-Fetal Medicine опубликовало Consult Series #70 по ведению короткой шейки матки у беременных без анамнеза спонтанных преждевременных родов. Документ важен именно для частой ситуации: на скрининге или при дополнительной цервикометрии выявлена шейка 25 мм или меньше, беременность одноплодная, жалоб нет, преждевременных родов в анамнезе не было.

Ключевая логика SMFM: диагноз ставится только по корректно выполненной трансвагинальной цервикометрии; порог для диагноза — ≤25 мм; активная медикаментозная профилактика наиболее обоснована при ≤20 мм до 24 недель. Механические вмешательства без дополнительных показаний не должны становиться автоматическим ответом на короткую шейку.

Кому применим алгоритм

Рекомендации относятся к пациенткам с одноплодной беременностью, отсутствием анамнеза спонтанных преждевременных родов и бессимптомным укорочением шейки матки во втором триместре. Это принципиально: тактика для пациенток с преждевременными родами в анамнезе, клиническими схватками, преждевременным разрывом плодных оболочек или явным раскрытием шейки может отличаться и не должна механически переноситься из этого алгоритма.

Перед принятием решения следует подтвердить три условия: беременность одноплодная; измерение выполнено трансвагинально и стандартизованно; пациентка не имеет клинической картины преждевременных родов. Если хотя бы одно условие не соблюдено, сначала уточняется диагноз и клинический сценарий.

Диагностика: только трансвагинальная цервикометрия

SMFM рекомендует выполнять все измерения длины шейки матки, используемые для принятия терапевтических решений, трансвагинально и по стандартизованной методике. Трансабдоминальная оценка может быть полезна как ориентировочная часть ультразвукового исследования, но она не должна подменять трансвагинальное измерение, если результат влияет на назначение прогестерона, обсуждение серкляжа или пессария.

Диагностический порог короткой шейки в этой группе — ≤25 мм во втором триместре. Значение 25 мм, таким образом, не является «погранично нормальным» для целей этого консенсуса: оно входит в определение короткой шейки. При этом терапевтический порог для уверенного назначения прогестерона ниже — ≤20 мм.

Пороговые значения и решения

Вагинальный прогестерон

Согласно SMFM Consult Series #70, вагинальный прогестерон рекомендован бессимптомным пациенткам с одноплодной беременностью и трансвагинальной длиной шейки ≤20 мм, если диагноз установлен до 24 недель. Цель назначения — снижение риска преждевременных родов.

При длине шейки 21–25 мм SMFM рекомендует не автоматическое назначение, а обсуждение с пациенткой. Для врача это означает: результат 22, 23, 24 или 25 мм не игнорируется, но решение о прогестероне принимается индивидуально. В обсуждение включаются срок беременности, надежность измерения, сопутствующие факторы риска и готовность пациентки к терапии.

Отдельно SMFM указывает, что 17-альфа-гидроксипрогестерона капроат не следует назначать для лечения короткой шейки матки. То есть при короткой шейке в этом сценарии речь идет именно о вагинальном прогестероне, а не о замене его инъекционной формой 17-OHPC.

Серкляж: когда не нужен

Один из практических акцентов документа — ограничение необоснованного серкляжа. У пациенток без анамнеза спонтанных преждевременных родов, при сонографической длине шейки 10–25 мм и отсутствии раскрытия шейки матки, SMFM рекомендует не выполнять серкляж. Это касается именно ситуации, когда единственным основанием является ультразвуковое укорочение.

Такой подход помогает избежать инвазивной процедуры без доказанной пользы в данной группе. Если при осмотре выявляется раскрытие, клинический сценарий уже другой: решение не должно приниматься по таблице для бессимптомной сонографически короткой шейки без дилатации.

Пессарий

SMFM рекомендует не устанавливать цервикальный пессарий для профилактики преждевременных родов при короткой шейке матки у пациенток с одноплодной беременностью. Практический вывод прямой: пессарий не является альтернативой вагинальному прогестерону при шейке ≤20 мм и не является стандартным «усилением» тактики при 21–25 мм.

Если пессарий рассматривается локально как часть исследовательского протокола или индивидуального решения, это должно быть отделено от рутинной доказательной рекомендации SMFM. В обычной клинической практике короткая шейка сама по себе не является показанием к пессарию.

Двойня и многоплодная беременность

Для двоен SMFM отдельно рекомендует не применять рутинно прогестерон, пессарий или серкляж для лечения короткой шейки матки вне клинического исследования. Поэтому алгоритм для одноплодной беременности нельзя автоматически переносить на многоплодную. Если при двойне выявлена короткая шейка, это не означает, что нужно назначить тот же вагинальный прогестерон, который рекомендован при одноплодной беременности и шейке ≤20 мм.

Классы рекомендаций SMFM

Практический алгоритм для заключения УЗИ и консультации

1. Зафиксировать, что длина шейки измерена трансвагинально; указать численное значение в миллиметрах.
2. Если длина ≤25 мм, обозначить, что это соответствует короткой шейке матки по SMFM 2024 для данной клинической группы.
3. При ≤20 мм до 24 недель рекомендовать клиническое рассмотрение вагинального прогестерона.
4. При 21–25 мм до 24 недель указать, что прогестерон может обсуждаться индивидуально.
5. Не предлагать серкляж только из-за длины 10–25 мм, если нет раскрытия шейки.
6. Не рекомендовать пессарий как стандартную профилактику преждевременных родов при одноплодной беременности.

Оптимальная формулировка в протоколе УЗИ должна разделять факт измерения и лечебное решение. Например: «Трансвагинальная длина шейки матки 20 мм; по SMFM 2024 соответствует короткой шейке; при одноплодной беременности без анамнеза спонтанных преждевременных родов до 24 недель рекомендовано рассмотрение вагинального прогестерона». Такая запись помогает акушеру-гинекологу быстро сопоставить результат с актуальным консенсусом.