III триместрдегі УДЗ: ISUOG 2024 чек-листі

ISUOG неге III триместр үшін жеке стандарт бөлді

ISUOG Practice Guidelines 2024 «кеңейтілген эксперттік УДЗ» емес, III триместрдің минималды қайталанатын рутиндік сканерлеуін сипаттайды. Мақсат — тек тірі ұрықты растау ғана емес, сонымен қатар II триместр скринингінен кейін пайда болған немесе көрінетін клиникалық маңызды жағдайларды анықтау: өсу бұзылысы, судың аномальды көлемі, дұрыс емес орналасу, төмен плацентация және кеш көрінетін ақаулар.

Құжаттың негізгі практикалық идеясы — әрбір зерттеу үшін бірдей чек-лист. Егер пункт ұрықтың орналасуына, семіздікке, тыртықтарға, олигоамнионға немесе кеш мерзімге байланысты бағаланбаса, бұл протоколда шектеу ретінде тіркеледі, ал «ерекшеліктерсіз» формулировкасымен алмастырылмайды.

Зерттеудің минималды чек-листі

• ұрықтың жүрек қызметін растау;
• ұрықтардың санын, орналасуын және алдын ала жатқан бөлігін нақтылау;
• биометрияны орындау: BPD, HC, AC, FL;
• ұрықтың болжамды массасын, EFW, есептеу және процентильді көрсету;
• өлшемдерді гестациялық мерзіммен салыстыру және алдыңғы өлшемдер болған жағдайда өсу динамикасын бағалау;
• амниотикалық сұйықтық көлемін бағалау, мүмкіндігінше максималды вертикалды қалта арқылы, DVP;
• плацентаның орналасуын және оның төменгі шетінің ішкі зевке қатысты қатынасын төмен орналасу кезінде сипаттау;
• III триместрде қол жетімді анатомияның мақсатты шолуын орындау;
• техникалық шектеулерді және қосымша зерттеудің қажеттілігін құжаттау.

Протоколға енуі тиіс шекті мәндер

Биометрия және масса есептеу: УДЗ дәрігері үшін маңыздысы

ISUOG 2024 стандартты өлшемдер жиынтығын сақтайды: BPD, HC, AC және FL. «Мерзімге сәйкес» деген бір ғана сөз жеткіліксіз: қорытындыда сандық мәндер, есептелген масса және таңдалған референс шкала бойынша процентиль болуы тиіс. Процентильді бағалау III триместрде әсіресе маңызды, себебі абсолютті миллиметрлер мерзімге байланыссыз тәуекелді нашар көрсетеді.

EFW немесе AC 10-шы процентильден төмен болса, бұл гестациялық мерзімге сәйкес кішкентай ұрық ретінде түсіндіріледі және клиникалық корреляцияны талап етеді: мерзімді тексеру, өсу графигін қайта қарау, плацентаны, суды бағалау және көрсеткіштер бойынша допплерометрия. EFW немесе AC 90-шы процентильден жоғары болса, бұл мерзімге сәйкес үлкен ұрық ретінде белгіленеді; бұл босану жарақаты немесе диабеттік фетопатия диагнозына тең емес, бірақ қорытындыда анық көрсетілуі тиіс.

Амниотикалық сұйықтық: тек субъективті бағалау емес

III триместрдегі рутиндік сканда судың сапалық бағалауы рұқсат етіледі, бірақ ауытқу күдігі болған жағдайда DVP өлшеу қажет. Протокол үшін формула ыңғайлы: «сулар қалыпты» тек азаю немесе көбею белгілері болмаған кезде, ал максималды вертикалды қалта патологиялық диапазондарға түспеген кезде ғана. DVP <2 см олигоамнионға сәйкес келеді, DVP ≥8 см — полигидрамнионға.

Судың аномальды көлемі бүкіл зерттеудің құндылығын өзгертеді: олигоамнион кезінде анатомияның визуализациясы нашарлайды және плацентарлық жеткіліксіздік ықтималдығы артады; полигидрамнион кезінде құрылымдық себептерді, ең алдымен асқазан-ішек жолдары, ОЖЖ және бет жағынан, техникалық мүмкін болғанша кеш мерзімде қайта іздеу қажет.

Плацента, ішкі зев және тамырлар

Плацентаның орналасуы әрбір зерттеуде сипатталуы тиіс. Егер плацента төмен орналасқан немесе ішкі зев аймағын жауып тұрса, трансабдоминалды қол жеткізу жиі жеткіліксіз; ішкі зевке дейінгі қашықтықты трансвагиналды бағалау артықшылықты. Ішкі зевтен <20 мм шегі төмен орналасқан плацента үшін қолданылады, ал зевті жабу — плацента предлежание үшін.

Плацентаның патологиялық бекітілу қаупін арттыратын белгілер бөлек бағаланады, әсіресе жатырдағы тыртық және алдыңғы төмен плацентация кезінде. Vasa previa, патологиялық бекітілу немесе плацентаның зевке қатысты белгісіз қатынасы күдігі болған жағдайда зерттеу кеңейтілуі және/немесе тиісті сараптамасы бар орталыққа жіберілуі тиіс.

III триместрдегі анатомия шолуы

Кеш скан II триместрдегі детальды скринингті алмастырмайды, бірақ қол жетімді анатомияның шолуын қамтуы тиіс. Іс жүзінде бас және ішкі бас құрылымдары, қол жетімді болған жағдайда бет, кеуде қуысы, жүрек кем дегенде базалық деңгейде, асқазан, алдыңғы құрсақ қабырғасы, бүйректер, қуық, омыртқа және аяқ-қолдар визуализация шегінде тексеріледі.

III триместрде кейбір ақаулар айқынырақ болады: вентрикуломегалия, кейбір обструктивті уропатиялар, ішек дилатациясы, ісік тәрізді түзілістер, қаңқа өсуінің бұзылыстары, жүрек жеткіліксіздігінің белгілері. Сондықтан «анатомия бұрын бағаланған» формулировкасы кеш мақсатты шолуды толықтай алып тастамауы тиіс.

Допплерометрия: рутиндік протоколға қашан қосу керек

ISUOG 2024 барлық тамырлардың допплерін әрбір төмен тәуекелді скан үшін міндетті пунктке айналдырмайды, егер өсу мен сулар қалыпты болса. Алайда, кішкентай ұрық, өсу кідірісі, плацентарлық жеткіліксіздік немесе басқа клиникалық тәуекел күдігі болған жағдайда допплерометрия диагностикалық алгоритмнің бөлігіне айналады. Минималды түрде кіндік артериясындағы қан ағымы талқыланады; қосымша тамырларды таңдау жергілікті протокол мен клиникалық тапсырмаға байланысты.

Қорытынды деңгейлерін араластырмау маңызды: процентиль бойынша «мерзімге сәйкес кішкентай ұрық» және клиникалық диагноз ретінде «өсу кідірісі» әртүрлі деректер жиынтығын талап етеді. УДЗ маманы өлшемдерді, процентильді, суларды, плацентаны және көрсеткіштер бойынша допплер параметрлерін беруі тиіс, тек қорытынды фразамен шектелмеуі керек.

Қорытындыда міндетті түрде көрсету керек нәрселер

• өлшемдер интерпретацияланған гестациялық мерзім;
• тірі ұрық, орналасу, алдын ала жатқан бөлік;
• BPD, HC, AC, FL, EFW және EFW/AC процентильі;
• ауытқу немесе күмән болған жағдайда DVP арқылы суды бағалау;
• плацентаның орналасуы, төмен орналасу кезінде — ішкі зевке дейінгі қашықтық;
• анатомия шолуының қысқаша нәтижесі және бағаланбаған құрылымдар тізімі;
• SGA/LGA, олигоамнион, полигидрамнион, төмен плацентация немесе предлежание күдігі;
• жүктілікті басқаруға әсер ететін нәтиже болса, қосымша зерттеуге ұсыныс.

Протоколдың типтік қателіктері

Бірінші қате — процентильдердің болмауы: процентильсіз EFW ұрықты <10-шы немесе >90-шы процентиль топтарына жатқызуға мүмкіндік бермейді. Екінші — айқын ауытқу кезінде DVP-сыз судың субъективті сипаттамасы. Үшінші — «плацента төмен» фразасы ішкі зевке дейінгі қашықтықсыз. Төртінші — визуализация шектеулерінің құжатталмауы: егер жүрек, бет немесе омыртқа бағаланбаған болса, бұл жазылуы тиіс.

ISUOG 2024 бойынша практикалық протокол — бұл ұзын мәтін емес, тексерілетін құрылым. Ол акушерге үш нәрсені тез түсінуге мүмкіндік беруі тиіс: ұрық мерзімге сәйкес келе ме, бақылауды өзгертуді талап ететін жағдайлар бар ма және эксперттік УДЗ-ға бағыттау себептері бар ма.