УЗИ в III триместре: чек-лист ISUOG 2024
Зачем ISUOG выделил отдельный стандарт III триместра
ISUOG Practice Guidelines 2024 описывают не «расширенное экспертное УЗИ», а минимально воспроизводимый рутинный скан III триместра. Цель — не только подтвердить живой плод, но и выявить клинически значимые состояния, которые могли появиться или стать видимыми после скрининга II триместра: нарушение роста, аномальный объем вод, неправильное предлежание, низкую плацентацию и поздно манифестирующие пороки.
Главная практическая идея документа — одинаковый чек-лист для каждого исследования. Если пункт не оценен из-за положения плода, ожирения, рубцов, маловодия или позднего срока, это фиксируется в протоколе как ограничение, а не заменяется формулировкой «без особенностей».
Минимальный чек-лист исследования
- подтвердить сердечную деятельность плода;
- уточнить число плодов, положение и предлежащую часть;
- выполнить биометрию: BPD, HC, AC, FL;
- рассчитать предполагаемую массу плода, EFW, и указать центиль;
- сопоставить размеры с гестационным сроком и, при наличии предыдущих измерений, оценить динамику роста;
- оценить объем околоплодных вод, предпочтительно через максимальный вертикальный карман, DVP;
- описать локализацию плаценты и отношение ее нижнего края к внутреннему зеву при низком расположении;
- выполнить целевой обзор анатомии, достижимый в III триместре;
- документировать технические ограничения и необходимость дообследования.
Пороговые значения, которые должны попадать в протокол
| Раздел | Что измерить или классифицировать | Порог ISUOG 2024 для интерпретации |
|---|---|---|
| Срок | Период исследования | III триместр: с 28+0 недель |
| Рост плода | EFW и/или AC на центильной шкале | <10-го центиля — малый плод для гестационного срока; >90-го центиля — крупный плод для срока |
| Околоплодные воды | DVP, максимальный вертикальный карман | <2 см — маловодие; ≥8 см — многоводие |
| Плацента | Расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева | <20 мм — низко расположенная плацента; перекрытие внутреннего зева — предлежание плаценты |
Биометрия и расчет массы: что важно для врача УЗД
ISUOG 2024 сохраняет стандартный набор измерений: BPD, HC, AC и FL. Одного «соответствует сроку» недостаточно: в заключении должны быть численные значения, расчетная масса и центиль по выбранной референсной шкале. Центильная оценка особенно важна в III триместре, потому что абсолютные миллиметры без привязки к сроку плохо отражают риск.
EFW или AC ниже 10-го центиля трактуются как малый размер плода для гестационного срока и требуют клинической корреляции: проверка срока, пересмотр графика роста, оценка плаценты, вод и, по показаниям, допплерометрия. EFW или AC выше 90-го центиля обозначают крупный плод для срока; это не равно диагнозу родовой травмы или диабетической фетопатии, но должно быть явно вынесено в заключение.
Околоплодные воды: не только субъективная оценка
В рутинном скане III триместра допустима качественная оценка вод, но при подозрении на отклонение нужно измерить DVP. Для протокола удобна формула: «воды нормальные» только тогда, когда нет признаков уменьшения или увеличения, а максимальный вертикальный карман не попадает в патологические диапазоны. DVP <2 см соответствует маловодию, DVP ≥8 см — многоводию.
Аномальный объем вод меняет ценность всего исследования: при маловодии ухудшается визуализация анатомии и возрастает вероятность плацентарной недостаточности; при многоводии требуется повторный поиск структурных причин, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта, ЦНС и лица, насколько это технически возможно на позднем сроке.
Плацента, внутренний зев и сосуды
Локализация плаценты должна быть описана при каждом исследовании. Если плацента расположена низко или перекрывает область внутреннего зева, трансабдоминального доступа часто недостаточно; предпочтительна трансвагинальная оценка расстояния до внутреннего зева. Порог <20 мм от внутреннего зева используется для низко расположенной плаценты, а перекрытие зева — для предлежания плаценты.
Отдельно оцениваются признаки, повышающие риск патологического прикрепления плаценты, особенно при рубце на матке и передней низкой плацентации. При подозрении на vasa previa, патологическое прикрепление или неясное отношение плаценты к зеву исследование должно быть расширено и/или направлено в центр с соответствующей экспертизой.
Обзор анатомии в III триместре
Поздний скан не заменяет детальный скрининг II триместра, но обязан включать обзор доступной анатомии. Практически проверяются голова и внутричерепные структуры, лицо при доступности, грудная клетка, сердце как минимум на базовом уровне, желудок, передняя брюшная стенка, почки, мочевой пузырь, позвоночник и конечности в пределах визуализации.
В III триместре часть пороков становится заметнее: вентрикуломегалия, некоторые обструктивные уропатии, кишечная дилатация, опухолевидные образования, нарушения роста скелета, признаки сердечной недостаточности. Поэтому формулировка «анатомия ранее оценена» не должна полностью исключать поздний целевой обзор.
Допплерометрия: когда включать в рутинный протокол
ISUOG 2024 не превращает допплер всех сосудов в обязательный пункт для каждого низкорискового скана с нормальным ростом и водами. Однако при подозрении на малый плод, задержку роста, плацентарную недостаточность или иной клинический риск допплерометрия становится частью диагностического алгоритма. Минимально обсуждается кровоток в артерии пуповины; выбор дополнительных сосудов зависит от локального протокола и клинической задачи.
Важно не смешивать уровни заключения: «малый плод для срока» по центилю и «задержка роста» как клинический диагноз требуют разного набора данных. УЗ-специалист должен дать измерения, центиль, воды, плаценту и допплер-параметры при показаниях, а не ограничиваться итоговой фразой.
Что обязательно указать в заключении
- гестационный срок, на котором интерпретированы измерения;
- живой плод, положение, предлежащая часть;
- BPD, HC, AC, FL, EFW и центиль EFW/AC;
- оценка вод с DVP при отклонении или сомнении;
- локализация плаценты, при низком расположении — расстояние до внутреннего зева;
- краткий результат обзора анатомии и перечень неоцененных структур;
- подозрение на SGA/LGA, маловодие, многоводие, низкую плацентацию или предлежание;
- рекомендация по дообследованию, если результат влияет на маршрутизацию беременности.
Типичные ошибки протокола
Первая ошибка — отсутствие центилей: EFW без центиля не позволяет отнести плод к группам <10-го или >90-го центиля. Вторая — субъективное описание вод при очевидном отклонении без DVP. Третья — фраза «плацента низко» без расстояния до внутреннего зева. Четвертая — недокументированные ограничения визуализации: если сердце, лицо или позвоночник не оценены, это должно быть написано.
Практичный протокол по ISUOG 2024 — это не длинный текст, а проверяемая структура. Он должен позволять акушеру быстро понять три вещи: соответствует ли плод сроку, нет ли состояний, требующих изменения наблюдения, и есть ли причины для направления на экспертное УЗИ.
Частые вопросы
Нужно ли делать допплер всем беременным при УЗИ III триместра?
Нет. По ISUOG 2024 допплерометрия не является обязательной для каждого низкорискового исследования при нормальном росте и водах. Она показана при подозрении на малый плод, нарушение роста, плацентарную недостаточность и других клинических факторах риска.
Какой минимальный набор биометрии нужен в III триместре?
BPD, HC, AC и FL с расчетом EFW. В заключении нужно указать центиль EFW и/или AC: <10-го центиля соответствует малому плоду для срока, >90-го — крупному плоду для срока.
Когда низкая плацента должна быть измерена трансвагинально?
Если нижний край плаценты близок к внутреннему зеву или отношение к зеву неясно при трансабдоминальном доступе, требуется точное измерение, обычно трансвагинальным датчиком. Порог низко расположенной плаценты — <20 мм от внутреннего зева; перекрытие зева соответствует предлежанию.