Стандартное акушерское УЗИ: минимальная анатомия плода по AIUM 2024
Что изменил пересмотр AIUM 2024
Документ AIUM Practice Parameter for the Performance of Standard Diagnostic Obstetric Ultrasound Examinations, 2024, подготовленный совместно AIUM, ACR, ACOG, SMFM и SRU, задаёт минимальный объём стандартного диагностического акушерского УЗИ. Это не протокол детального анатомического исследования, а базовый уровень, который должен быть воспроизводимым в повседневной практике.
Ключевая логика параметра: стандартное исследование отвечает на вопросы жизнеспособности, срока, числа плодов, роста, плаценты, околоплодных вод и обязательного анатомического скрининга, соответствующего сроку. При технических ограничениях или подозрении на патологию стандартный протокол не «расширяется молча», а становится основанием для прицельного дообследования.
Границы триместров в протоколе
AIUM использует акушерскую градацию по гестационному возрасту: I триместр — до 13+6 нед включительно, II — 14+0–27+6 нед, III — с 28+0 нед. Это важно для формулировки протокола: объём анатомии в I триместре не равен обязательному анатомическому обзору середины беременности.
| Период | Гестационный возраст по AIUM 2024 | Главная задача стандартного УЗИ |
|---|---|---|
| I триместр | до 13+6 нед | Локализация беременности, число плодных яиц/эмбрионов, жизнеспособность, КТР при наличии эмбриона, матка и придатки |
| II триместр | 14+0–27+6 нед | Биометрия, рост, плацента, воды, минимальный анатомический обзор плода |
| III триместр | с 28+0 нед | Рост, предлежание, воды, плацента, анатомия в объёме, достижимом технически и клинически оправданном |
I триместр: что обязательно документировать
В I триместре стандартное УЗИ должно установить наличие, локализацию и число плодных яиц. При визуализации желточного мешка и эмбриона/плода они описываются; при наличии эмбриона измеряется копчико-теменной размер. Сердечная деятельность документируется, а при многоплодии оцениваются хориальность и амниальность, если это возможно на данном сроке.
Также оцениваются матка, включая шейку по клинической необходимости, придатки и позадиматочное пространство. Анатомия эмбриона/плода в I триместре может быть оценена в той мере, в какой позволяет срок и визуализация, но документ AIUM не заменяет этим обязательный анатомический обзор II триместра.
II–III триместр: базовые элементы до анатомии
Перед анатомическим перечнем в стандартном исследовании фиксируются число плодов, сердечная деятельность, положение/предлежание, объём околоплодных вод, локализация плаценты и её отношение к внутреннему зеву, когда это релевантно. Оцениваются матка и придатки, если есть клинические показания или находки.
Биометрический минимум во II–III триместре включает бипариетальный размер, окружность головы, окружность живота и длину бедренной кости. На основании биометрии рассчитываются срок беременности или масса плода, если это соответствует клинической задаче исследования и локальному протоколу.
Минимальный анатомический обзор плода во II–III триместре
Основной практический перечень для стандартного акушерского УЗИ во II–III триместре приведён ниже. Он отражает обязательные анатомические области по AIUM 2024 и должен быть выполнен настолько полно, насколько позволяют срок, положение плода, индекс массы тела беременной, рубцы, количество вод и акустические условия.
| Область | Минимальные структуры/срезы |
|---|---|
| Голова и мозг | Череп, латеральные желудочки, сосудистые сплетения, серп мозга, полость прозрачной перегородки, мозжечок, большая цистерна |
| Лицо и шея | Верхняя губа; область шеи при доступной визуализации |
| Грудная клетка и сердце | Лёгкие, 4-камерный срез сердца, левый и правый выходные тракты, диафрагма |
| Живот | Желудок и situs, почки, мочевой пузырь, место вхождения пуповины в переднюю брюшную стенку |
| Пуповина | Число сосудов пуповины, когда это технически возможно |
| Позвоночник | Шейный, грудной, поясничный и крестцовый отделы в доступных плоскостях |
| Конечности | Верхние и нижние конечности; документируется наличие основных сегментов |
Сердце: минимум стандартного исследования
Для стандартного акушерского УЗИ недостаточно только факта сердцебиения. Во II–III триместре в анатомический обзор входят 4-камерный срез и оценка выходных трактов. Если выходные тракты не получены из-за положения плода или иных ограничений, это следует явно указать в протоколе, а не трактовать как норму.
Стандартное УЗИ не равно фетальной эхокардиографии. При аномальном 4-камерном срезе, подозрении на патологию выходных трактов, аритмии или иных клинических факторах риска требуется специализированная оценка сердца плода.
Когда стандартный протокол становится недостаточным
AIUM подчёркивает: стандартное исследование не предназначено для исчерпывающего исключения всех пороков развития. Переход к детальному анатомическому исследованию оправдан при выявленной или подозреваемой аномалии, несоответствии биометрии и срока, патологических результатах скрининга, значимых материнских заболеваниях, тератогенных воздействиях, отягощённом акушерском или семейном анамнезе и других клинических обстоятельствах.
Практически важная формулировка в заключении: «структура не визуализирована» отличается от «структура без особенностей». Для невизуализированных обязательных элементов указывается причина, если она очевидна, и рекомендуется повторная оценка или направление на экспертное исследование.
III триместр: особенности анатомического обзора
В III триместре стандартное УЗИ часто выполняется по показаниям роста, предлежания, плаценты или вод. Анатомический обзор проводится в рамках возможностей, но поздний срок, окостенение, маловодие и положение плода могут ограничить оценку головы, лица, позвоночника и сердца.
Если анатомия ранее не была оценена во II триместре, это следует отразить в направлении и протоколе. Позднее стандартное УЗИ не всегда компенсирует пропущенный оптимальный анатомический обзор, поэтому при неполной визуализации требуется план дообследования.
Как оформить заключение без избыточности
Оптимальный протокол содержит отдельные блоки: срок и метод датировки, число плодов, жизнеспособность, биометрия, воды, плацента, шейка матки при показаниях, анатомия по системам, ограничения исследования и рекомендации. Для многоплодной беременности элементы должны быть привязаны к каждому плоду.
Не следует включать в стандартный протокол неподтверждённые «нормы» для каждой структуры, если они не измерялись и не требуются параметром. Достаточно указать визуализацию обязательных структур и отсутствие выявленных особенностей в пределах стандартного исследования. Такая форма снижает риск как недообследования, так и ложного впечатления, что выполнено детальное экспертное УЗИ.
Частые вопросы
Нужно ли в I триместре выполнять полный анатомический протокол плода?
Нет. По AIUM 2024 I триместр — до 13+6 нед; стандартное исследование прежде всего подтверждает локализацию, число эмбрионов/плодов, жизнеспособность, КТР и оценивает матку/придатки. Анатомия оценивается по возможности, но обязательный системный обзор относится к исследованию II–III триместра.
Какие сердечные срезы входят в стандартное УЗИ во II триместре?
Минимум включает 4-камерный срез сердца и оценку левого и правого выходных трактов. Если они не визуализированы технически, это нужно документировать и при необходимости назначать повторное или специализированное исследование.
Когда направлять на детальное анатомическое УЗИ?
При подозрении или выявлении аномалии, неполной визуализации обязательных структур, несоответствии роста, патологическом скрининге, значимых факторах риска со стороны матери, плода или семейного анамнеза. Стандартное УЗИ не заменяет детальное исследование.