УЗИ или МРТ при глубоком эндометриозе: консенсус ISUOG/IDEA 2024

Клинический смысл консенсуса 2024

Международный консенсус ISUOG/IDEA 2024 фиксирует практический подход к вопросу, который регулярно возникает перед операцией: достаточно ли трансвагинального УЗИ или нужна МРТ для картирования глубокого эндометриоза. Ключевой вывод: метод выбирают не по принципу конкуренции, а по задаче, доступности экспертизы и полноте ответа. Экспертное ТВ-УЗИ рассматривается как стартовый метод для тазового глубокого эндометриоза; МРТ повышает ценность маршрутизации в сложных, неполных или дискордантных случаях.

Что считать целью визуализации

Цель исследования — не только подтвердить наличие эндометриоза, а описать анатомию болезни для планирования операции и информированного выбора тактики. В заключении должны быть отражены локализация очагов, вовлечение переднего и заднего компартментов, признаки спаечного процесса, состояние яичников и матки, наличие аденомиоза, поражение кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. Отрицательный результат визуализации не исключает поверхностный перитонеальный эндометриоз, поэтому заключение должно четко разделять отсутствие визуализируемых глубоких очагов и отсутствие заболевания как такового.

ТВ-УЗИ: метод первой линии

Трансвагинальное УЗИ удобно для первичного картирования, динамической оценки болезненных зон и выявления признаков фиксированности органов. В экспертном исполнении оно позволяет оценить матку, яичники, эндометриомы, подвижность яичников, состояние дугласова пространства, передний компартмент, влагалище, ректовагинальную область, крестцово-маточные связки и ректосигмоидную кишку. Практическое преимущество ТВ-УЗИ — возможность сразу сопоставить изображение с локальной болезненностью и выполнить динамические пробы, включая оценку скольжения органов.

Когда добавлять МРТ

МРТ целесообразна, если экспертное ТВ-УЗИ недоступно, невозможно технически или дает неполную карту поражения. Также МРТ полезна при подозрении на многокомпартментный процесс, сложную анатомию после операций, распространенные спайки, высокие или трудно визуализируемые очаги, а также при необходимости единого предоперационного документа для мультидисциплинарной команды. В консенсусной логике МРТ не отменяет УЗИ, а закрывает его ограничения: обзорность таза, воспроизводимость карты и уточнение распространенности за пределами доступного ультразвукового окна.

Практический алгоритм выбора метода

1. Первичный этап: экспертное ТВ-УЗИ по структурированному протоколу у пациентки с подозрением на глубокий эндометриоз.
2. Если карта полная: хирург получает описание компартментов, размеров очагов, вовлечения кишечника и мочевыводящих путей; МРТ не обязательна только для подтверждения уже ясных данных.
3. Если карта неполная: назначается МРТ с фокусом на зоны, которые УЗИ не позволило оценить надежно.
4. Если планируется сложная операция: УЗИ и МРТ могут использоваться совместно, особенно при вероятном участии колоректального или урологического хирурга.
5. Если визуализация отрицательная, но клиника выраженная: следует указать ограничения метода и помнить, что поверхностные очаги могут не определяться.

Компартментный протокол IDEA

Подход IDEA важен тем, что превращает исследование из свободного описания в хирургическую карту. Врач последовательно оценивает матку и придатки, признаки спаек и ограниченной подвижности, состояние дугласова пространства и наличие глубоких очагов в переднем и заднем компартментах. Для хирурга особенно значимы: облитерация дугласова пространства, фиксация яичников, поражение крестцово-маточных связок, торуса, влагалища, ректовагинальной области, кишки, мочевого пузыря и мочеточников.

#Enzian: как кодировать находки

Консенсус поддерживает использование систем классификации, которые помогают унифицировать язык между специалистами. Для глубокого эндометриоза практически полезна #Enzian: она кодирует анатомические компартменты и размерный класс очага. Это не заменяет подробное текстовое заключение, но облегчает сравнение данных УЗИ, МРТ и операции.

Что обязательно включить в протокол УЗИ или МРТ

• Метод исследования и ограничения: трансвагинальный доступ, необходимость трансабдоминального дополнения, технические факторы.
• Матка: положение, подвижность, признаки аденомиоза, отношение к заднему компартменту.
• Яичники: эндометриомы, фиксация, контакт между яичниками и маткой, признаки спаек.
• Дугласово пространство: свободное, частично или полностью облитерированное по данным динамической оценки.
• Передний компартмент: мочевой пузырь, пузырно-маточное пространство, мочеточники при подозрении на вовлечение.
• Задний компартмент: торус, крестцово-маточные связки, влагалище, ректовагинальная область, кишка.
• Для кишечного очага: локализация, протяженность описательно, глубина вовлечения стенки, расстояние до анального края, признаки сужения просвета, если они оцениваются.
• Итоговая карта: компартменты IDEA и, если используется, код #Enzian.

Как формулировать заключение для хирурга

Оптимальное заключение должно отвечать на операционные вопросы: где расположен очаг, какие органы фиксированы, есть ли облитерация дугласова пространства, вовлечены ли кишка, мочевой пузырь или мочеточники, потребуется ли междисциплинарная операция. Нежелательны формулировки только типа «признаки эндометриоза» без анатомической карты. Если данные УЗИ и МРТ расходятся, в протоколе нужно указать, какие зоны оценены надежно каждым методом и где остается диагностическая неопределенность.

Итог для предоперационного картирования

Для большинства пациенток с подозрением на тазовый глубокий эндометриоз рациональная стартовая стратегия — экспертное ТВ-УЗИ по протоколу IDEA. МРТ добавляется не «для всех перед операцией», а при неполной визуализации, сложной анатомии, вероятном многокомпартментном поражении или необходимости уточнить карту для мультидисциплинарного вмешательства. Единый язык описания — IDEA плюс #Enzian — делает результаты УЗИ, МРТ и хирургии сопоставимыми.