УЗ-признаки аденомиоза по MUSA: прямые и косвенные
Зачем пересмотр MUSA важен в протоколе УЗИ
Консенсус MUSA 2022 стандартизировал морфологические УЗ-признаки аденомиоза и разделил их на две группы: прямые и косвенные. Это принципиально для клинического заключения: прямые признаки отражают наличие эктопической эндометриальной ткани в миометрии, а косвенные — вторичные изменения миометрия и зоны соединения.
Главное практическое следствие: диагноз аденомиоза на УЗИ следует основывать на наличии хотя бы одного прямого признака. Если визуализируются только косвенные признаки, корректнее указать подозрение на аденомиоз и описать найденные изменения, не подменяя их окончательным УЗ-диагнозом.
Классификация признаков MUSA 2022
| Класс MUSA | Признак | Рабочее определение | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Прямой | Миометриальные кисты | Округлые анэхогенные включения в миометрии, с эхогенным ободком или без него, не связанные с полостью матки | Достаточны для диагноза при наличии как минимум одного прямого признака |
| Прямой | Гиперэхогенные островки | Гиперэхогенные участки в миометрии, соответствующие эктопической эндометриальной ткани | Прямой маркер аденомиоза |
| Прямой | Эхогенные субэндометриальные линии и почки | Эхогенные линейные или почкообразные выступы от эндометрия или зоны соединения в миометрий | Прямой маркер инвазии эндометрия в миометрий |
| Косвенный | Глобулярная матка | Округлая, шаровидная конфигурация тела матки, не объясняемая миомой или другой очаговой патологией | Поддерживает подозрение, но не подтверждает диагноз без прямого признака |
| Косвенный | Асимметричное утолщение миометрия | Одна стенка матки визуально толще противоположной при отсутствии очагового образования, объясняющего асимметрию | Неспецифический вторичный признак |
| Косвенный | Веерообразное затенение | Акустические тени веерообразной формы, не исходящие от четкого эхогенного фокуса или типичного узла миомы | Поддерживает диагноз при наличии прямого признака |
| Косвенный | Транслезионная васкуляризация | Сосуды проходят через измененный участок миометрия, а не огибают его по периферии | Помогает отличать аденомиоз от узловой миомы |
| Косвенный | Нерегулярная зона соединения | Неровный, неоднородный вид junctional zone | Косвенный признак, особенно информативен при качественной 3D-визуализации |
| Косвенный | Прерванная зона соединения | Участки отсутствия или нарушения непрерывности junctional zone | Косвенный признак поражения субэндометриального миометрия |
Прямые признаки: что считать достаточным
Прямые признаки MUSA указывают на сам патологический субстрат — эктопическую эндометриальную ткань в миометрии. Поэтому они имеют больший диагностический вес, чем изменения формы матки, толщины стенок или акустические артефакты.
Миометриальные кисты описывают как анэхогенные округлые структуры внутри миометрия. В протоколе важно указать их локализацию и не смешивать с сосудистыми лакунами, полостью матки, расширенными железами эндометрия или кистозной дегенерацией миоматозного узла.
Гиперэхогенные островки — это гиперэхогенные миометриальные фокусы. Они не должны трактоваться изолированно как кальцинаты, рубцовые изменения или артефакты без анализа всей картины.
Эхогенные субэндометриальные линии и почки исходят от эндометрия или зоны соединения и распространяются в миометрий. Этот признак особенно важен при внутреннем, субэндометриальном типе поражения.
Косвенные признаки: как не переоценить находку
Косвенные признаки отражают реакцию миометрия: гипертрофию, фиброз, изменение архитектоники, сосудистого рисунка и junctional zone. По MUSA они не являются самостоятельным основанием для уверенного диагноза аденомиоза, если отсутствуют прямые признаки.
Глобулярная матка и асимметрия стенок могут встречаться при других состояниях, включая миому, врожденные особенности формы матки, послеоперационные изменения. Веерообразное затенение требует дифференциации с тенями от миоматозных узлов, где чаще есть четкая граница образования и периферический сосудистый рисунок.
Зона соединения: нерегулярная и прерванная
Junctional zone — ключевая область оценки при подозрении на аденомиоз. MUSA 2022 выделяет нерегулярную и прерванную зону соединения как косвенные признаки. Их лучше оценивать при хорошем качестве изображения; 3D-реконструкция может повысить воспроизводимость описания, но сама по себе не заменяет морфологические критерии.
В заключении не следует использовать произвольные числовые пороги толщины junctional zone, если они не входят в стандартизованное правило конкретного протокола. В рамках пересмотренных определений MUSA акцент сделан на морфологическом описании и разделении признаков на прямые и косвенные.
Допплер: транслезионная васкуляризация
Транслезионная васкуляризация — косвенный признак. При аденомиозе сосуды проходят через пораженный участок миометрия. Это отличается от типичной картины миомы, где сосудистый рисунок чаще периферический или огибающий узел.
Допплер не должен использоваться вместо серошкальной оценки. Его задача — уточнить характер очага, помочь в дифференциальной диагностике и подтвердить, что участок изменения не является типичным миоматозным узлом.
Как формулировать заключение
Оптимальная структура протокола: сначала описать прямые признаки, затем косвенные, затем распространенность и локализацию. Для каждого признака желательно указать стенку матки или отдел: передняя, задняя, боковая, дно, субэндометриальная зона, наружный миометрий.
Если есть хотя бы один прямой признак, заключение может звучать как: УЗ-признаки аденомиоза по MUSA: выявлены миометриальные кисты и эхогенные субэндометриальные линии; дополнительно — веерообразное затенение и нерегулярная зона соединения.
Если прямых признаков нет, но есть несколько косвенных, более корректная формулировка: Косвенные УЗ-признаки, подозрительные на аденомиоз: глобулярная форма матки, асимметричное утолщение задней стенки, прерванная зона соединения. Прямые признаки MUSA не визуализируются.
Дифференциальная диагностика с миомой
Главная ловушка — принять аденомиоз за миоматозный узел или наоборот. Для миомы характернее четко отграниченное образование, капсульный или псевдокапсульный контур, периферическая васкуляризация и тени, связанные с краями узла. Для аденомиоза более типичны нечеткая зона поражения, транслезионные сосуды, субэндометриальные линии и почки, миометриальные кисты.
При сочетании миомы и аденомиоза следует описывать оба процесса отдельно. Наличие миоматозного узла не отменяет поиска прямых признаков MUSA в окружающем миометрии.
Практический алгоритм осмотра
- Оценить тело матки в сагиттальной и поперечной плоскостях: форма, симметрия стенок, очаговые образования.
- Целенаправленно искать прямые признаки: кисты, гиперэхогенные островки, субэндометриальные линии и почки.
- Затем описать косвенные признаки: глобулярность, асимметрию, веерообразные тени, состояние зоны соединения.
- Добавить цветовой или энергетический допплер для оценки транслезионной либо периферической васкуляризации.
- В заключении указать, есть ли прямой признак MUSA; это определяет уверенность диагноза.
Ключевые ошибки
- Ставить диагноз аденомиоза только по глобулярной форме матки.
- Использовать косвенные признаки как эквивалент прямых.
- Не указывать, какие именно признаки MUSA выявлены.
- Не дифференцировать веерообразное затенение при аденомиозе и краевые тени при миоме.
- Описывать junctional zone без оценки качества визуализации.
Частые вопросы
Можно ли поставить аденомиоз по MUSA только по глобулярной матке?
Нет. Глобулярная матка относится к косвенным признакам. Для уверенного УЗ-диагноза по пересмотренным определениям MUSA нужен как минимум один прямой признак.
Какие признаки аденомиоза считаются прямыми?
Прямые признаки MUSA 2022: миометриальные кисты, гиперэхогенные островки, эхогенные субэндометриальные линии и почки.
Как описывать случай, когда есть только косвенные признаки?
Следует указать, что выявлены косвенные признаки, подозрительные на аденомиоз, и отдельно отметить отсутствие прямых признаков MUSA.