O-RADS US: техника сканирования и Doppler color score

Зачем отдельный технический протокол

O-RADS US начинается не с выбора категории, а с получения диагностических изображений. В ACR O-RADS US v2022 Technical Guidance технический раздел отделен от самой стратификации риска: задача врача УЗД — показать анатомическую принадлежность образования, его внутреннюю структуру, поверхность, солидные элементы и сосудистость так, чтобы последующая категория была воспроизводимой.

Недостаточная глубина, чрезмерное сглаживание, неправильно выставленный color gain или слишком большая цветовая шкала чаще всего приводят к двум ошибкам: пропуску слабого кровотока и ложному завышению васкуляризации за счет артефактов. Поэтому протокол должен фиксировать не только красивые статические кадры, но и те признаки, от которых зависит лексикон O-RADS.

Доступ: трансвагинально, трансабдоминально или комбинированно

Базовый метод для большинства придатковых образований — трансвагинальное УЗИ высокочастотным датчиком с достаточной глубиной проникновения. Трансабдоминальный доступ добавляют, если образование крупное, расположено высоко, выходит за пределы поля трансвагинального датчика или нужно оценить распространение за пределы малого таза.

Комбинированное исследование особенно важно при больших кистозно-солидных образованиях: трансвагинальный доступ лучше показывает внутреннюю архитектуру, а трансабдоминальный — полный наружный контур, краниальный полюс и взаимоотношения с маткой, мочевым пузырем, кишечником.

Серошкальная настройка: сначала анатомия, затем лексикон

Перед включением допплера необходимо получить качественное B-изображение. Глубина, фокус, усиление и динамический диапазон настраивают так, чтобы были видны стенка, перегородки, внутренний контур и возможные солидные компоненты. Нельзя оценивать образование только в одном срезе: придаток и находка документируются минимум в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, а размеры образования — в 3 ортогональных измерениях.

Если образование занимает почти весь экран, нужно уменьшить масштаб или перейти на другой доступ, иначе легко недооценить максимальный диаметр и пропустить наружные неровности. Если, наоборот, объект мал, увеличение должно позволять различить стенку, тонкие перегородки и мелкие внутриполостные выступы.

Что обязательно показать на изображениях

Как измерять образование и солидные компоненты

Основной размер — не размер отдельной камеры, а максимальный размер всего образования с двумя перпендикулярными размерами. При многокамерной кисте измеряют весь комплекс, включая перегородки и все камеры. При неполном попадании образования в поле зрения следует добавить трансабдоминальный доступ, а не экстраполировать размер.

Солидный компонент описывают как тканевую часть образования, которая не является простой перегородкой или жидкостью. Папиллярная проекция по O-RADS — солидное выпячивание в кистозную полость высотой не менее 3 мм. Для воспроизводимости полезно показывать этот участок в серой шкале и с допплером, потому что наличие сосудистости подтверждает тканевой характер, но отсутствие видимого потока не отменяет морфологическое описание.

Doppler color score: шкала 1–4

Color score в O-RADS — визуальная полуколичественная оценка кровотока в стенке, перегородках, папиллярных проекциях или солидных компонентах. Используется цветовой или энергетический допплер; важно оценивать наиболее сосудистый участок, а не усреднять картину по всему образованию.

Настройка допплера: как не занизить и не завысить score

Допплер следует включать после оптимизации серой шкалы. Цветовое окно делают настолько небольшим, насколько позволяет анатомия: оно должно покрывать образование и интересующий солидный участок, но не всю картинку без необходимости. Шкалу скорости и фильтры настраивают на выявление медленного потока, характерного для мелких сосудов стенки и папиллярных проекций.

Color gain повышают до появления фонового шума и затем немного уменьшают, чтобы убрать случайные цветовые вспышки. Слишком низкое усиление дает ложный color score 1, слишком высокое — blooming и ложное завышение до 3–4. Давление датчиком также важно: компрессия может временно уменьшать кровоток, особенно в небольших солидных участках.

Энергетический допплер может быть полезен при слабом потоке, но он также чувствителен к движению пациента, дыханию и передаточной пульсации. При сомнительном сигнале нужно проверить его устойчивость в реальном времени и сопоставить с B-изображением.

Где ставить цветовую оценку

Color score присваивают по наиболее сосудистому морфологически значимому компоненту. Для простой тонкостенной кисты без солидных элементов информативность допплера ограничена, но отсутствие подозрительных тканевых компонентов должно быть показано в серой шкале. Для кистозно-солидного образования цвет оценивают в папиллярной проекции или солидной ткани, а не в случайных периферических сосудах яичника рядом с образованием.

Если в одном образовании есть зоны с разной сосудистостью, в протоколе полезно указать максимальный color score и локализацию: например, в перегородке, папиллярной проекции или солидном узле. Это делает заключение проверяемым при повторном исследовании и обсуждении на консилиуме.

Типичные технические ошибки

• Оценка кровотока без предварительной оптимизации B-режима: цвет появляется, но непонятно, в какой структуре он расположен.
• Слишком большая цветовая шкала или высокий фильтр: слабый поток не регистрируется, формируется ложный score 1.
• Избыточное усиление: цвет выходит за контуры ткани и имитирует выраженную васкуляризацию.
• Измерение только доминирующей камеры вместо всего многокамерного образования.
• Отсутствие трансабдоминального этапа при образовании, которое не помещается в трансвагинальное поле зрения.
• Присвоение color score по сосудам нормального яичника, а не по стенке, перегородке или солидному компоненту образования.

Как формулировать технически полноценное заключение

В описании следует разделять факт визуализации и интерпретацию: размеры в 3 плоскостях, морфологический тип, наличие стенки, перегородок, солидных элементов, папиллярных проекций ≥3 мм, акустических теней, свободной жидкости и дополнительных находок. Для допплера указывают color score 1–4 и анатомический участок, по которому он выставлен.

Если оценка ограничена технически — выраженный болевой синдром, недоступность трансвагинального доступа, неполная визуализация краниального полюса, выраженные артефакты, — это нужно явно отразить. Категория O-RADS надежна только тогда, когда исходные изображения позволяют проверить ключевые признаки лексикона.